扁平足——它没有你想象中那么“平凡” “刘教授,我孩子最近老是说小腿酸痛酸痛的,一走起路来,没多久就会说累,您说这是不是他的脚有什么问题啊?”——诊室内,一位16岁孩子的母亲没等医生开口便担忧地问到。 “你的孩子这种情况,是扁平足引发的。”——我经过“视、触、动、查”等检查之后才告诉这位母亲。 几乎每次出诊都会遇上因扁平足引发一系列问题而带孩子前来就诊的父母,但他们对扁平足并不了解,部分人也只是听别人讲过而记住这个名字而已。 那么,何为扁平足呢?扁平足是什么? 扁平足指的是正常足弓的缺失,或者说足弓塌陷。而足弓是正常足跟与足背借韧带与关节形成的重要部位,使足部有较好弹性,能够缓冲外力的冲击、震荡,还对行走时足底的神经起到保护作用。当足弓出现问题时,我们走路就会有问题(俗称平足症)例如疼痛,甚至产生一系列的影响。扁平足会带来什么影响? 平足症起病隐袭,早期出现踝中部和中足于负重后疼痛和肿胀,可发散到小腿下部。 早期行走时疲乏无力,随着病情进展,病人可以自己发现足弓外形塌陷,并出现前足逐渐外展、后足逐渐外翻,之后会因跟骨和外踝之间的撞击而疼痛;还可能出现距下关节等足关节的退形性变及关节炎;有的还可能发生跖骨应力疲劳性骨折。久之,还可能造成整个下肢或脊柱出现代偿性改变,导致脊柱倾斜、内八及O型腿等问题,甚至成年后可能出现膝踝关节不适、足底筋膜不适、脊椎角度易改变等疾患。 “可是他爸爸也是扁平足,一直都没有事,所以我就以为没有关系,他最近说不舒服,我也没有往这方面去想。”——这位母亲满是懊恼与愧疚地说到。 “那是因为不是所有的扁平足都会出现平足症。而且,就算有平足症,也会因人而异。” 事实上,扁平足是最常见的青少年临床问题,多伴有疼痛、活动能力下降,且被认为有一定致残率。那么,扁平足怎么来的呢?扁平足怎么来的? 青少年扁平足,主要分为先天性扁平足和青少年后天性扁平足。 其中先天性平足是由先天性因素造成的足弓塌陷,包括跗骨联合、先天性垂直距骨等等。后天性平足可因站立过久,负重过多,足部韧带、肌肉逐渐发生慢性劳损和萎缩,导致弹簧韧带和跖腱膜破裂,造成内侧纵弓进行性塌陷形成。 虽然两者病因有所不同,但均表现为足弓塌陷伴前足外翻及后足外展,均会造成患足在长途行走、奔跑时易疲劳,其速度、耐力及爆发力都不如正常足。“那现在应该怎么办?需要动手术吗?能不能吃药或者怎么样?”——母亲试图找到让孩子少受苦的解决方法。 “可以保守治疗也可以手术治疗。”如何防治青少年扁平足?1.辅助工具: 可通过功能支具和鞋垫来缓解症状。目前功能鞋垫的应用已被证实能够对多种足踝部疾患起到优异的治疗和预防之功效。通过足底压力分析、NAS检测手段和3D打印技术个性化定制鞋垫和支具,穿佩简单易行。而且,青少年平足症患者运用定制鞋垫,可缓解疼痛和运动后疲劳症状,有助于内侧纵弓的形成。“鞋垫要去哪里做?做了鞋垫之后就会好了吗?可以根治吗?”——听有解决的办法,这位母亲就连声问到。“一双好的并且适合的鞋垫可以缓解他的疼痛,并且防止扁平足加重。我认识一家做鞋垫比较专业的康复中心可以介绍你过去。”2.手术治疗: 对于症状明显的平足患者,可通过微创手术来解决。在局麻下,通过在足内置入制动器,对内侧纵弓起到支撑作用,恢复足弓和人体正常生物力线。若伴有跟腱挛缩,可并行跟腱微创延长术。术后1个月可戴支具保护下锻炼行走,2个月后可恢复运动功能。 “究竟选择怎样的治疗手法,还需看患者情况而定,不管哪种手法都可以肯定的是:青少年扁平足,没有大家想的那么平凡,希望引起各位家长的注意。”作者简介:刘毅 副主任医师,医学硕士。中国研究性医院学会足踝医学分会委员广东省医学会关节分会骨科学会足踝学组青年委员广东省医师协会足踝学组委员中国中西医结合足踝学组委员中国中西医结合外固定学组委员广东省中西医结合学会足踝学会委员广东省食品药品监督管理局药品注册审评专家《足踝外科电子杂志》编委。参加AO创伤高级研修班和AO足踝高级研修班;在解放军总医院301医院进修创伤和Ilizarov技术;在中国足踝外科矫形中心首都医科大学附属同仁医院学习足踝疾患的诊治。长期从事骨与关节创伤疾患的诊治工作。 擅长:足踝疾患如踇外翻、扁平足、高弓足、马蹄内翻足、类风湿足、踝关节扭伤、糖尿病足、其它先后天畸形等疾患的外科治疗;骨与关节创伤性疾患的中西医结合诊治;骨感染、骨缺损、骨不愈合等骨科疑难疾患的外科诊治。出诊时间:星期二下午、星期五下午出诊地点:广东省中医院大德路总院北区二楼骨科门诊本文系刘毅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、发病情况人群中踇外翻发病率很高,穿皮鞋者增加有关。交通发达使步行机会减少,导致足部肌力低下等也是发病率增加的影响因素。多数踇外翻是疼痛性的,因为其常常伴随滑囊炎,或者因为他们长的太凸出了,难以避免与鞋子发生摩擦所致(如下图左)。另外由于畸形发生后,负重行走后前足受力向外侧转移,导致第2、3跖骨头下面的“老茧”(如下图右的胼胝)形成。二、有何不适踇外翻最主要的临床表现就是疼痛,表现的症状有:踇趾关节内侧和底面疼痛;外侧足底疼痛伴有老茧形成;麻木;并发其它畸形如锤状趾、骑跨趾;其它足趾疼痛、畸形;随着生活质量提高,足部美观受影响也是患者求医的原因之一。三、足趾护具穿合脚的鞋是踇外翻保守治疗成败与否的主要影响因素。如果疼痛以内侧踇囊红肿疼痛为主,要穿前膛宽大的鞋以减少挤压与摩擦。如果患者有跖骨头下或籽骨下疼痛,应当加用前足减压足垫,以减少压力减轻疼痛。如果疼痛来自2-4趾,可根据疼痛原因选用锤状趾垫、小趾顺趾垫、趾间垫减少摩擦和压力。四、微创手术保守治疗效果往往不理想,大部分需要手术治疗。通常踇外翻手术都是住院进行,通常住院日比较短,约4-7天。手术大多采用踝周围的局部麻醉,不需要腰麻或全麻,特别适用于平素有腰痛的朋友;另外对全身的影响小,术前不需要禁食,术后可立即进食。术后可立即坐起,不需要去枕平卧6小时,而且费用低很多。 截骨矫形的方式需要根据畸形特点和病理机制针对性的选择,没有固定不变的手术方式。若手术方式选择不佳,会造成畸形复发甚至加重可能。术中可能会运用微型螺钉或针具固定,这些固定材料是惰性材料,对人体无副作用,不影响其它部位核磁共振(如果需要的话)检查。愈合后,若没有不舒服的症状,可无需拆除内固定。 所有的手术均采用微创治疗。术中关键是避免损伤局部血管和神经,否则会引起跖骨头坏死和足趾麻木等不适;有的医生对软组织平衡把握不好,会引起拇外翻复发、关节僵硬和拇内翻可能。五、术后注意事项术后无明显痛感。术后可以穿前足减负重鞋地行走,行走仅限于洗漱、如厕等活动。术后可行冷敷,以减少疼痛,并可口服止痛药物,减轻术后不适。术后当天或术后第1天行X线检查,注意术后纠正角度情况以及关节面吻合情况。可穿前足减压鞋(见上图)负重站立和行走;4周时可换穿运动鞋。3个月后可进行体育活动,穿鞋无特别限制。治疗过程中可辨证运用中药外洗,进行针对性足部内在肌肉的功能锻炼。下图为矫形前后外观图。六、作者简介:刘毅 副主任医师,医学硕士。中国研究性医院学会足踝医学分会委员广东省医学会关节分会骨科学会足踝学组青年委员广东省医师协会足踝学组委员中国中西医结合足踝学组委员中国中西医结合外固定学组委员广东省中西医结合学会足踝学会委员广东省食品药品监督管理局药品注册审评专家《足踝外科电子杂志》编委。参加AO创伤高级研修班和AO足踝高级研修班;在解放军总医院301医院进修创伤和Ilizarov技术;在中国足踝外科矫形中心首都医科大学附属同仁医院学习足踝疾患的诊治。长期从事骨与关节创伤疾患的诊治工作。 擅长:足踝疾患如踇外翻、扁平足、高弓足、马蹄内翻足、类风湿足、踝关节扭伤、糖尿病足、其它先后天畸形等疾患的外科治疗;骨与关节创伤性疾患的中西医结合诊治;骨感染、骨缺损、骨不愈合等骨科疑难疾患的外科诊治。出诊时间:星期二下午、星期五下午出诊地点:广东省中医院大德路总院北区二楼骨科门诊本文系刘毅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
扁平足是常见的,逐渐受到重视,被认为有一定致残率。扁平足是最常见的青少年临床问题。EI,Bordin,Morley和Jerosch调查了10岁左右儿童(7-13岁)中,扁平足的发生率类似(4.0-19.1%,平均1.2%)。多伴有疼痛、活动能力下降,是多数父母非常关心的事情。 1、青少年扁平足不容忽视足部是人体主要的承重部位,正常足跟与足背借韧带与关节形成足弓,使足部有较好弹性,能够缓冲外力的冲击、震荡,还对行走时足底的神经起到保护作用。这是人类自如的跑步、跳跃、长途跋涉及做高难度的技巧动作的基础。儿童青少年处于生长发育时期,足部大约到15岁才基本发育完全,从幼年到青少年期间,足部最容易受到伤害。如果足部出现功能障碍,将会影响足部的支撑与平衡功能,甚至产生错误的姿势代偿,影响更多的下肢肌肉骨骼韧带以及脊柱的生理健康,从而严重影响青少年的生长发育。青少年平足症约占足部病变的60%,主要分为先天性平足症和青少年后天性平足,其中先天性平足是由先天性因素造成的足弓塌陷,包括跗骨联合、副舟骨、先天性垂直距骨等等,而青少年平足症除外先天性因素,可因站立过久,负重过多,营养、休息不足,足部韧带、肌肉逐渐发生慢性劳损和萎缩,导致弹簧韧带和跖腱膜破裂,造成内侧纵弓进行性塌陷,形成平足。虽然两者病因有所不同,但均表现为足弓塌陷伴前足外翻及后足外展,均会造成患足在长途行走、奔跑时易疲劳,其速度、耐力及爆发力都不如正常足。平足症起病隐袭,早期出现踝中部和中足于负重后疼痛和肿胀,可发散到小腿下部。早期行走时疲乏无力,随着病情进展,病人可以自己发现足弓外形塌陷,往往用足内侧行走,可有跛行。足部骨关节及软组织出现病变,足弓丧失并出现前足逐渐外展、后足逐渐外翻,表现出明显平足畸形,当其跟骨外翻和前足外展明显时,可出现跟骨和外踝之间的撞击而疼痛,不能正常穿鞋等。还可表现出距下关节等足关节的退形性变及关节炎,出现足部明显疼痛,有的还可以发生跖骨应力疲劳性骨折,久之,还可造成整个下肢或脊柱出现代偿性改变,出现姿势不良、脊柱倾斜、内八及O型腿等问题,甚至成年后可能出现膝踝关节不适、肩颈腰背紧绷、足底筋膜不适、脊椎角度易改变等疾患。 2、早发现、早干预是预防、治疗青少年足踝部健康问题的关键近视、龋齿等疾病的防治已成为当前中小学体质健康调查、预防保健的重点工作,取得了显著的成绩,其核心就在于早期发现、早预防、早干预。但与此相对应的是,当前对于中小学学生足踝部健康保健工作仍存在诸多问题,主要是重视不足、理念相对滞后,现实生活中,由于我国足踝外科起步较晚、宣传教育不足等多种原因使多数教育工作者、家长对于足踝部健康问题了解甚少,很多学生直到出现明显的症状临床表现才就医诊治,甚至很多学校要求学生必须穿戴不符合足踝部健康要求的鞋子。 大多数青少年足踝部健康问题可以通过早期发现,并采用适当的功能锻炼、穿佩正确的矫形鞋、足弓垫、减轻体重等多种方法,起到减轻支持足弓的韧带张力、减轻临床症状、改善后足对线,防止平足等畸形进展之目的,以规避后期发生下肢、脊柱病变的可能。3、青少年扁平足的现代诊断方法与以往标尺测量、足底印迹法模糊等相对粗糙的方法相比,目前可采用足底压力测定、红外线扫描等方式,可完成对足部各项数据的检测和评估。与传统方法相比较,此方法不仅能测算出足部常规解剖参数,更能够精确测量、记录、分析足底各区域应力分布,进而对足踝部的整体健康情况有着更为科学的分析和把握,可以实现动态、定期对比分析;此方法无任何创伤、无放射性损伤等副损伤发生。4. 青少年扁平足的现代防治部分平足患者可通过功能支具和鞋垫来缓解症状。目前功能鞋垫的应用已被证实能够对多种足踝部疾患起到优异的治疗和预防之功效。通过足底压力分析、NAS检测手段和3D打印技术个性化定制鞋垫和支具,穿佩简单易行。但所有的鞋垫和支具仅仅是维持足弓和改善症状,不可能完全治疗平足症畸形。 症状明显的平足患者,可通过微创手术来解决。在局麻下,通过长度1cm切口,耗时10min-15min在足内置入制动器,对内侧纵弓起到支撑作用,并起到防止异常的前足外旋,纠正距骨舟骨脱位或半脱位,维持正常的足内侧序列,同时可以恢复足弓和人体正常生物力线。若伴有跟腱挛缩,可并行跟腱微创延长术。术后1个月可戴支具保护下锻炼行走,2个月后可恢复运动功能。 手术前后的对比: 左边为术前 右边为术后 手术前后足弓明显恢复 手术后跟部轴线恢复正常5.作者简介 刘毅 副主任医师,医学硕士。中国研究性医院学会足踝医学分会委员广东省医学会关节分会骨科学会足踝学组青年委员广东省医师协会足踝学组委员中国中西医结合足踝学组委员中国中西医结合外固定学组委员广东省中西医结合学会足踝学会委员广东省食品药品监督管理局药品注册审评专家《足踝外科电子杂志》编委。参加AO创伤高级研修班和AO足踝高级研修班;在解放军总医院301医院进修创伤和Ilizarov技术;在中国足踝外科矫形中心首都医科大学附属同仁医院学习足踝疾患的诊治。长期从事骨与关节创伤疾患的诊治工作。 擅长:足踝疾患如踇外翻、扁平足、高弓足、马蹄内翻足、类风湿足、踝关节扭伤、糖尿病足、其它先后天畸形等疾患的外科治疗;骨与关节创伤性疾患的中西医结合诊治;骨感染、骨缺损、骨不愈合等骨科疑难疾患的外科诊治。出诊时间:星期二下午、星期五下午出诊地点:广东省中医院大德路总院北区二楼骨科门诊
继发踝关节扭伤后的距骨软骨损伤,严重影响患者的运动功能。此类病人,明确诊断后,可进行针对性手术,效果明显。
常见足踝疾患的手术治疗。术后畸形和疼痛得到缓解,病人满意度提高。
受访专家/广东省中医院骨科副主任医师刘毅 文/羊城晚报记者胡菁通讯员宋莉萍 广州人有句俗语:“要靓唔要命”,讲的就是一些女性为了美而有悖健康的行为,常常脚蹬高跟鞋便是其中之一。 高跟鞋的意大利文是Stiletto,即一种刀刃很窄细的匕首。从某种意义而言,高跟鞋就像是一把尖锐、性感的“匕首”,让女人征服男人。如今的高跟鞋,没有最高,只有更高。迷人的高跟鞋让女人更多姿更性感,但也让女人付出了健康代价——足部、腰部受累。 高跟鞋 伤的不仅仅是脚 广东省中医院骨科副主任医师刘毅说,研究表明,最合适的鞋跟高度是3厘米左右。当鞋跟超过5厘米,脚踝和膝盖负担增大,小腿及腰背易疲劳;鞋跟超过10厘米,脚踝、小腿、腰椎和颈部会因人体过于前倾而倍感不适。长期穿这样的高跟鞋,疼痛是第一个重要的信号。痛,其实就是一种警告:轻则足部会磨出水泡,进而可能长出鸡眼或胼胝(厚茧)。渐渐地,会导致拇趾外翻,引来拇囊炎、锤状趾等一系列疾患。 不仅如此,穿着高跟鞋行走时,由于膝关节和踝关节的活动度受到一定影响和受力不均匀,比穿平底鞋更易发生踝关节扭伤。膝关节负荷压力明显增加,使退行性骨关节病提前发生。穿高跟鞋对腰椎的损害更加严重,由于这种损害的发生和发展比较缓慢,更容易被人们忽视。穿上高跟鞋后,骨盆会向前倾,重力线前移。为了维持人体稳定,势必采取挺胸、翘臀和腰向后伸等姿势重新建立平衡,这势必使腰肌长期处于紧张收缩的状态,久而久之便出现腰肌劳损、腰椎弯曲加大等问题,最终引起反复发作的急性或慢性腰痛。 高跟鞋 导致拇外翻的元凶 刘毅指出,目前认为,导致拇外翻的主要原因是穿鞋跟过高、鞋头过窄的鞋子。狭窄的鞋子对足部的影响,最开始是第一跖趾关节局部发红、轻微疼痛,日积月累,就发展成为拇外翻。鞋头狭窄的空间还会让其他脚趾变形,产生锤状趾、爪状趾、趾背胼胝(厚茧)等情况,常伴有慢性疼痛。所以,建议爱美的女性要关注自己的足部健康,少穿鞋跟超过5厘米的高跟鞋,不要拿健康为美丽买单。 另外,拇外翻有明显的遗传倾向,通常见于家族中的女性成员;拇外翻的发生与足部骨骼和足弓结构有关(如扁平足、足部第一序列松弛等);拇外翻也是某些疾病(如糖尿病、风湿性疾病等)在脚趾的一个病理表现。多数拇外翻都会发生疼痛,因拇外翻导致了第一跖趾关节的外凸明显,会增大与鞋的摩擦,出现红肿、疼痛等拇囊炎的表现。另外,由于畸形发生后,负重行走时前足受力向外侧转移,导致第二、三跖骨下面的“老茧”形成。 美女们 学习防治拇外翻 预防拇外翻的方法首先是尽量不要穿过高的高跟鞋,鞋跟2-4厘米最佳,鞋跟不宜太小;鞋头要宽松一些,脚趾前端与鞋子顶端应留有空隙,尤其不能穿尖而窄的高跟鞋。穿高跟鞋时,可在脚前掌处放个软垫,减低脚底所承受的压力。穿高跟鞋时不宜疾走快跑,更不能上山爬坡。每天穿高跟鞋的时间不宜太长,最好在办公室准备一双舒适的鞋子,与高跟鞋交替着穿。如果穿高跟鞋后足部疲劳、疼痛,建议回家用热水泡脚,并用手指将拇趾向内侧掰动,有助预防拇外翻。 如果已经出现拇外翻,可以先尝试保守治疗。刘毅指出,换上舒适、合适的鞋是保守治疗拇外翻的最主要途径。如果疼痛以内侧拇囊红肿疼痛为主,要穿鞋头宽大的鞋子以减少挤压与摩擦;如果有跖骨或籽骨疼痛,应加用前足减压软垫,以减少压力和减轻疼痛;如果疼痛来自2-4脚趾,可根据疼痛原因选用锤状趾垫、趾间垫等,减少摩擦和压力。 然而,矫形器或鞋垫大多适用于轻度拇外翻,对于中、重度的拇外翻作用不大。保守治疗无效的患者可进行手术治疗,术前要进行负重位X线检查,观察跖骨、籽骨与脚趾的畸形特点,再决定手术方式。
跗骨窦综合症 1957年,O’Connor首先提出了跗骨窦综合症这一疾病,其典型表现是踝外侧和跗骨窦部有慢性疼痛,多数有外伤史。【解剖】跗骨窦是位于距骨颈和跟骨前上侧之间、由后内向前外走行的锥形空腔。其内侧为漏斗形的跗骨窦管,跗骨窦管的后方紧接载距突。跗骨窦是跟距后关节与前、中关节的分界,其中的主要结构包括脂肪垫、小血管、关节囊、神经末梢、滑囊和韧带(跟距骨间韧带、颈韧带、以及伸肌下支持带的内侧、中间和外侧根)。【病因】 1.外伤 约70%的患者有踝关节外伤(内翻伤)史。跗骨窦中的韧带结构具有限制距下关节过度内翻的作用。足旋后损伤时,跟腓韧带首先断裂,然后是颈韧带、跟距骨间韧带。韧带断裂是造成跗骨窦综合症的主要原因。 2.其他 约30%的患者无外伤史,而与足部畸形、痛风性关节炎或类风湿性关节炎等有关。【损伤病理】 跗骨窦中的跗骨窦综合症可能是由其中的滑膜增厚、腱鞘囊肿等引起。在外伤引起的病例通常有跟距骨间韧带、颈韧带等的部分撕裂,这也是导致本体感觉障碍的原因。在类风湿性关节炎、痛风以及色素沉着绒毛结节性滑膜炎的患者中,脂肪垫与滑膜炎症普遍存在。【诊断与鉴别诊断】 1.症状 跗骨窦区疼痛,足旋后或内收时加重。行走时局部疼痛,尤其在不平的路面。大部分患者伴有打软症状,但无机械性不稳。 2.体征 (1)压痛 跗骨窦区有锐性压痛。 (2)踝被动内翻痛:踝关节做被动内翻或旋后检查时,跗骨窦部疼痛。 (3)抽屉试验和内翻试验:无踝关节不稳定。 3.辅助检查 包括踝关节X线、距下关节造影和MRI。 (1)X线:包括踝关节前后位、侧位,一般无异常发现。 (2)距下关节造影:侧位片正常的影像为距下关节前部呈略凸的囊状,前端具有细小的锯齿(正常的隐窝)。如果正常的隐窝消失,则提示跗骨窦综合症。(3)MRI:可显示跗骨窦韧带部分断裂、软组织水肿。并可除外踝关节、距下关节骨软骨损伤,以及踝关节外侧副韧带陈旧损伤等。 (4)诊断性封闭:跗骨窦局部注射2%利多卡因2ml,如果疼痛消失,可确诊。 4.鉴别诊断 (1)踝关节外侧副韧带陈旧损伤:症状以不稳为主,压痛点在距腓前韧带或跟腓韧带处,抽屉试验和内翻试验发现踝关节稳定性差,MRI可显示韧带陈旧损伤。 (2)距下关节损伤:X线或MRI有距下关节骨软骨损伤征象。【治疗】 1.保守治疗 包括超声波理疗、水疗、口服非甾体类抗炎药以及局部封闭。向跗骨窦内注射2%利多卡因2ml和强的松1ml的混合物,通常效果良好。50~70%的患者保守治疗有效。 2.手术治疗 保守治疗无效时可进行手术治疗。 (1)切开手术 外踝Ollier切口,注意保护足背外侧皮神经,切除跗骨窦的脂肪垫。如果跟距骨间韧带有损伤并引起炎症,应清除炎症组织。 (2)关节镜下手术 可应用关节镜技术切除跗骨窦内炎症组织,同时可判断跗骨窦韧带有无损伤,手术创伤小,临床效果良好
胫后肌腱功能不全(Posterior Tibial Tendon Dysfunction, PTTD),PTTD又称为成人获得性扁平足。虽然是胫后肌腱疾病,但是伴有多种足与踝的畸形。病理变化不仅限于胫后肌腱,还有足弓的改变。足弓韧带不能支持足弓,之后肌腱功能出现异常,两都造成了足部的畸形。后期改变中畸形造成足部的疼痛无力。胫后肌腱是小腿后筋膜室中最深层的肌肉之一,位于趾长屈与拇长屈肌间。起于骨间膜后面和邻近的胫骨与腓骨面,主要的止点位于舟骨结节、舟楔关节下部和内侧楔骨下方,此外还止于中间楔骨与外侧楔骨及骰骨,另发三支止于中间三个跖骨基底。此外还有后部止于跟骨载距突前缘。约9%~23%的人胫后肌腱内有籽骨。主要的功能是内翻、跖屈足部,行走时支持足的内侧柱。1.病因与病理PTTD没有明显的致病因素。患者没有明确的创伤史,发病是一个渐进的肌腱退变过程。胫后肌腱在内踝与舟骨结节之间有一个缺血区。病情的发生通常是患者平足之后肌腱病变,并随之出现进展性畸形。50至60岁的女性发病较多见。胫后肌与胫后肌腱是小腿部第二强大的肌腱。肌腱退化后,伸长,渐渐失去内翻力量,在步态中失去没有锁定后足的力量。没有正常的内翻力量,内侧韧带应力增加,如邻近的弹簧韧带复合体。反复的应力使韧带劳损,功能丧失,造成平足。如果一开始韧带就被损伤,那么胫后肌腱的应力会明显增加。不管哪种情况先出现,都会导致足弓塌陷。平足出现后,跟骨外翻,跟腱代偿内翻的力量减弱。当跟骨外翻过度时,跟腱就成为一个外翻力量。这种情况下,小腿部最强大的肌腱将促进畸形的进展。当跟骨出现外翻过度时,跟腱的力量就成为一个外翻力量。这种情况下,小腿部最强大的力量成为造成畸形的力量。跟骨外翻后,腓肠肌发生挛缩。查体时要注意它的紧张度,因为腓肠肌出现挛缩,需要手术松解。韧带拉伤与劳损可在足弓的任何部分出现,包括第一跖楔关节与舟楔关节。PTTD的分期Ⅰ期,肌腱出现退变和撕裂,但是没有出现足部的畸形Ⅱ期,肌腱退变,伴有足部柔软,可复性畸形 A(早期)跟骨外翻,轻到中度的足弓下陷 B(晚期)足弓下陷,中足在距舟关节处出现外翻Ⅲ期,固定性畸形,不可被动复位Ⅳ期,由于三角韧带的劳损,距骨倾斜、外翻,达到了内踝的位置2.病史、临床表现和查体由查体就可以进行分期。第Ⅰ和大多数第Ⅱ期的患者有后足后内侧疼痛病史,疼痛位于胫后肌腱,在内踝远端、内侧的走行处。查体时可及此处的压痛,患者在行单足提踵试验时出现疼痛。或不能完成提踵试验。单足提踵试验最简单、最敏感。从患者后方看,可以见到提踵时足部内翻。部分患者,主诉疼痛,无力,但可以完成提踵试验,并且不伴有内翻。此外查体时从患者跟骨后方观察,可以发现的阳性体征有跟骨外翻。此外还可以见到“多趾征”,系前足外展所致。鉴别足部畸形是否是僵硬性畸形还有“木块试验”,患者前足外侧踩一个高为2cm的木块,如果此时患者跟骨外翻消失,多趾征消失,那么说明患者处于Ⅱ期,畸形还属可复性病变。随着疾病的发展,内侧的疼痛与压痛可以消失。患者有一段时期症状减轻,或是可发现足部无力,足弓变柔软。随着畸形发展,骨撞击造成的疼痛与压痛在外侧发展到腓骨尖部和外侧距下关节。此时,患者有更严重的平足畸形,有明显的足弓旋前。MRI检查可以见到肌腱炎,纵向的撕裂或完全断裂。胫后肌腱功能不全的查体还包括腓肠肌的检查。患者坐位,后足保持中立位,被动活动膝关节伸直(腓肠肌与比目鱼肌)与屈曲时(比目鱼肌)踝关节的背伸度。多数患者是单纯的腓肠肌挛缩。无论是哪一类的挛缩都可以进行跟腱延长术。3.治疗第Ⅰ期 手术指征与禁忌征第Ⅰ期患者的腱鞘炎和肌腱部分撕裂疼痛超过3月,保守治疗无效时可以考虑进行手术。胫后肌腱完全断裂时应当行急诊手术。保守治疗包括:足部支持,用AFO固定6周,也可使用更长的时间,以减少患者的不适。此外还可以长期使用UCBL,或是Arizona等支具进行治疗。无论有无疼痛都要求患者定期复查观察畸形有没有复发。要向患者说明畸形发展后需要行复杂的手术治疗,而且术后功能不佳。患者有进展性的疼痛和畸形时,考虑进行手术治疗。肌腱中只是部分撕裂、伸长,还有一定的内翻能力,造成肌腱处的持续疼痛。手术包括屈趾长肌腱移位,增强或是取代撕裂的胫后肌腱。肌腱横断面可见的退变少于75%时,可以行退变组织切除,从而保留肌腱的完整。但是最常见到的是患者肌腱在一段内完全退变,不得不切除整个退变的肌腱。胫后肌腱的弹性可以在术中进行检查。弹性没有减弱的情况下可以将趾长屈肌腱在踝关节以上水平与胫后肌腱缝合。如果患者有平足,肌腱移位手术中可行跟骨内移截骨术,以减轻胫后肌腱移位术后的应力,避免进一步的畸形发展。截骨通过改善足弓静态结构,改善跟腱提踵的内翻活动。评价Ⅰ期胫后肌腱功能不全的患者时,MRI检查可以帮助确定肌腱的退变程度,部分患者可能没有撕裂与退变,只是腱鞘炎。此时可考虑进行保守治疗,必要时行腱鞘切除术。手术治疗腱鞘切除术选择内踝至舟骨间胫后肌腱走行处行内侧切口,显露肌腱,探查肌腱的内、外侧。退变与撕裂的部分常见于内踝高度,所以切口要高于内踝以探查近端。屈肌支持带要保留1至2厘米。胫后肌腱下方,距舟关节内侧是的屈趾长肌腱。部分人的屈拇长肌腱与屈趾长肌腱有相连部分,在足底部形成Henry结节,术中探查如果没有此结节,需行两肌腱缝合。术后护理非负重石膏固定4至6周,6周时更换可拆卸石膏进行逐步负重练习。10周至12周时可用鞋具或是支具进行负重活动。术后4月内,仅行轻微的内翻力量练习。4月后肌腱完全康复再进行力量锻炼。预后与结果Ⅰ期胫后肌腱功能不全患者的内侧疼痛在治疗效果好。如果足部骨对位对线纠正,通常不会出现畸形进展。因为多数患者胫肌腱的力量与柔韧性不能完全恢复,多数患者恢复后不能进行有跑步与跳跃的体育活动。一些患者可以重新开始跑步等体育活动。如果患者在术后4至5月肌腱完全愈合后进行专门的康复锻炼,还可以恢复较好的内翻力量。并发症可能出现截骨矫形不足或是矫形过度。要在术中进行判断以避免此类情况发生。术中还要避免肌腱过于紧张或过松弛。手术结束后足应当可以置于中立位,正常对线。肌腱移位术后为了早期愈合可从外侧跟骨取骨植于舟骨。第Ⅱ期手术指征与禁忌此期的患者最适合手术治疗。畸形的进展的速度和功能不全的情况因人而异。如果持续发展,手术治疗会很复杂,术后患者满意度也下降。有手术禁忌的患者或是不想进行手术的患者可制作Arizona支具。同时告知患者非手术治疗不能控制病情发展,并且要定期随访。手术方法具有争议。早期的Ⅱ期病变,患者足弓中度旋前,伴轻或中度的跟骨内翻,距骨舟骨轻度的半脱位时,手术行跟骨截骨与肌腱移位就能纠正病变。但是要仔细查体,注意患者有无第1跖楔关节松弛或是跟腱挛缩。如有松弛可行第1跖楔关节融合术以消除不稳定。对于有严重外翻,距舟关节下沉造成严重足弓下沉的患者,治疗方法具有争议。多数医生进行跟骨外侧柱延长。一部分医生较少进行矫形手术。而是行距舟、距下关节融合术。治疗的目标是纠正足部畸形,最大程度保持功能。外侧柱延长可以通过跟骰关节进行,跟骨近端的外侧柱延长(Evan手术)愈合较好,较易进行。术后有跟骰关节炎的可能因此一些医生也进行跟骰关节的融合术。目前的研究表明,Evan手术后患者很少需要再次行融合手术治疗。术后护理无论是Evan手术还是跟骰关节融合术,外侧柱延长术后患者8周禁负重。在跟骨延长术后,患者8周到10周可以换石膏。穿靴形支具活动。跟骰关节融合的患者要石膏制动12周,8周时可以开始负重。去除石膏后开始轻度的三关节活动。内、外翻活动锻炼,以及足趾力量练习。预后与结果Ⅱ期的患者手术后三关节的活动较好,没有完整的内翻力量,但是足的力量比较完整的保留。足有轻度的僵硬无力或是足内侧、外侧无力,但并不产生症状。晚期的Ⅱ期患者足部活动及内翻力量较差,但是只要进行适当的矫正,结果还可接受。术后患者经常感到足外侧不适。在进行消遣性的体育活动时有些不适。多数患者足部功能较好,可步行或是进行锻炼。此类患者的治疗目标是最小的关节僵硬,最佳的对位对线。除了Ⅰ期患者并发症以外,Ⅱ期患者出现矫形不足和过度矫形的可能性大。跟骰关节融合、外侧柱延长术的骨不愈合也较常见。骨不愈合可以继续制动,但可能出现植骨失败和矫形失败。跟骰关节融合术后活动度丢失不如距下与距舟关节融合那样多。但是较Evan跟骨延长术影响要大。第Ⅲ期 手术指征与禁忌征患者有明显的畸形但是没有疼痛,可以用Arizona支具进行保守治疗。如果患者抱有不切实际的希望,也要列入手术禁忌。进行距舟关节融合和距下关节融合的患者术后不可能进行跑步活动,步行活动的体育锻炼也难完成。不平整的路面,过长时间的行走都对距舟关节术后或是三关节融合术后的患者造成不适。如果要行此类融合手术,必需有一个维持患者行走的补救方案。如果患者足的畸形完全僵硬,那么在麻醉后也不能有良好的足内翻。此时就需要时行足融合术后纠正畸形。融合关节数量取决于要纠正的畸形有哪些。最关键的是距舟关节的矫形,这个关节很大程度上决定了三关节融合的位置。术后护理,8周内禁负重,X线检查足的位置与骨愈合情况,条件允许再开始4周的部分负重,12周拆去石膏。制动靴内4周,再转为普通鞋。预后三关节融合术后可明显减少第Ⅲ期患者的疼痛。有的患者术后活动非常好,不过进行体育运动还是会受限。包括跑步也会受限。并发症后足融合的并发症有不愈合与畸形愈合。正确的手术方式可以减少并发症的发生。术中要通过肉眼仔细检查足跟与前足的位置,能过X线可是透视检查关节的位置。原位融合时不能让畸形残留。术前距骨在踝穴的位置很好,但是由于三关节融合术后三角韧带应力增加,韧带劳损,距骨可出现外翻。这种情况可能造成融合失败。术前如果发现距骨已经有倾斜,那么行三关节融合术要谨慎。术中要注意跟骨与足的对线,术后患者可以用支具可是夹板不过不能阻止畸形的发展。第Ⅳ期手术指征与禁忌Ⅳ期患者的手术治疗选择有限,大多数的患者术后不能纠正踝穴内的距骨倾斜。因此术后尽量用支具或AFO固定。踝穴内距骨严重外翻倾斜的患者行三关节融合术后,踝关节水平出现进行性畸形很大,随着畸形的进展,大多数出现关节炎。治疗关节炎和踝部畸形的最有效办法是进行踝关节融合术,患者术后活动受限,因此只对活动能力已经很小的患者进行此类手术。少数患者活动性的畸形,但是距骨在踝穴内也有明显的外翻畸形,手术治疗这样的患者可行非融合性的纠正,但是手术不能控制踝穴内的畸形进展。也可行三角韧带重建,短期的手术结果尚可。术后行踝关节融合术后下肢活动的力矩增加,可能造成骨不愈合。因此,患者术后至骨愈合期间禁负重。约8周,之后穿一个靴形的支具,由于患者踝关节不能活动,穿运动鞋或是摇椅底的鞋子加内垫以改善活动。预后术后患者活动受限。不过患者术后也可蹒跚行走,患者不能过多的走动,最多走几个街区。功能上讲患者术后的功能与较好的膝下截肢患者差不多。如果患者有完整的三角韧带,可行踝关节置换。
腓骨肌腱疾病 腓骨长肌腱与腓骨短肌腱的功能是外翻足部。肌腹位于小腿外侧筋膜室。肌腱在后足穿过外踝后方的纤维管。腓骨肌管前方是腓骨,后外侧是腓骨肌后上支持带。形态学上,腓骨后沟在10%至20%的人群中为一条扁平的浅沟。腓骨肌支持带分为上、下两个。腓骨肌上支持带起于腓骨后外侧的纤维软骨缘与腓骨后沟,止于跟骨和跟腱外侧。作用是加深腓骨后沟,是稳定腓骨肌的重要结构。下支持带与伸肌支持带外侧根延续,后下方附于跟骨前部外侧面。在跟骨滑车上下形成两个纤维管道,固定肌腱于跟骨外侧壁。腓骨长肌腱经过腓骨短肌腱的后外侧,走行中有三个弯曲,肌腱在经过腓骨尖时转角很大,之后斜跨过跟骨外侧滑车突,在骰骨结节处成直角止于第1跖骨基底和内侧楔骨内侧。在进入足底之前,还要经过骰骨上的骨沟,在此处有时可见一小附骨。腓骨短肌腱,肌腹较腓骨长肌腱的位置靠近远端,位于腓骨后肌腱和腓骨长肌腱间的纤维骨管内,之后在腓骨尖外转向第5跖骨基底。第四腓骨肌可伴随腓骨长短肌腱走行于纤维管内。1.病因和病理急性腓骨肌腱脱位常常由运动损伤造成,常见于滑雪时雪橇尖卡入雪地中,造成足极度跖屈、内翻后损伤。腓骨肌支持带松弛,形成腱鞘炎,腓骨长肌腱将腓骨短肌腱挤压在腓骨软骨缘,造成纵形撕裂。长期观察较少见到完全的断裂。如果患者腓骨后沟较平或是较凸出,更易于出现肌腱脱位。腱鞘炎可因滑膜腱鞘狭窄形成。狭窄性腱鞘炎常常发生在肌腱走行方向改变的位置。最常见的位置是外踝的后方,在滑车突出处骰骨表面以下。如果有腓骨短肌腱肌腹过低,或是第四腓骨肌,那么腱鞘的内径相对减小,造成腱鞘炎。急性创伤也可以造成腱鞘炎。腓骨骨折与跟骨不愈合可以造成腓骨长肌腱籽骨痛综合征(POPS),此病的发生与腓长肌腱内籽骨有关。病因有急性与慢性,籽骨骨折,二分或多分籽骨,磨损或邻近籽骨处的腓骨长肌腱断裂。急性损伤的机制:突发暴力,造成足背伸内翻。常见的腓骨肌腱疾病有:1)急性腓骨肌腱脱位;2)急腓骨短肌腱撕裂;3)腓骨长肌腱籽骨痛综合征(POPS)。根据固定腓骨肌腱的支持结构损伤程度分3型:急性腓骨肌腱脱位分类(Ecket-Davis分型)Ⅰ型,支持带与骨膜被从外踝骨皮质撕脱,形成假性口袋样间隙(pseudopouch),包裹脱位的肌腱。横断面上,此时肌腱位置由腓骨短肌腱后方滑向前方,但依然控制在支持带与骨膜部分撕裂形成的间隙中。Ⅱ型,腓骨软骨缘与支持带、骨外膜一同撕脱。Ⅲ型,腓骨外侧皮质,腓骨软骨缘与支持带一同撕脱骨折,形成嵴骨折(rim fracture)。腓骨短肌腱撕裂分级1度,肌腱变得扁平2度,部分增厚,撕裂小于1cm3度,全层增厚,撕裂小于2cm4度,全层增厚,撕裂大于2cm腓骨长肌腱籽骨痛综合征分型Ⅰ急性籽骨骨折伴有多分籽骨Ⅱ上一型损伤愈合后形成局部胼胝体Ⅲ腓骨长肌腱在籽骨近端或远端肌腱磨损与部分撕裂Ⅳ腓骨长肌腱的直行断裂Ⅴ巨大滑车突,跟骨与腓骨长肌腱或是籽骨形成撞击2.病史、临床表现和查体急性与慢性的腓骨肌腱不稳定在临床有不同的表现。急性脱位常发生在运动中,如滑雪或足球。可触及脱位肌腱,损伤时伴有弹响。伤后患者会因踝关节外侧疼痛而不能活动。查体发现腓骨后方肿胀,压痛或是局部於斑。通常损伤的肌腱会自然回复,因此诊断较困难,并且常常误诊为踝关节扭伤。查行足部跖屈时对抗性外翻活动,诱发腓骨肌腱脱位。此外,抗阻力进行背伸外翻时伴有疼痛。腓骨肌腱慢性脱位可伴或不伴有反复的损伤,患者常在外踝后方感到肌腱卡压或疼痛,主诉有踝关节不受控制,不稳定腓骨肌腱半脱位可同时伴有踝外侧韧带不稳定。外翻激惹试验中用手指轻压肌腱可以造成疼痛,触诊可以检查脱位的程度。腓骨肌腱鞘炎的患者在足外翻时,肌腱处可以产生疼痛。此类患者可有骨折史,如跟骨骨折。腓骨长肌腱籽骨痛综合征分为急性与慢性。急性POPS特点是足底外侧方急性疼痛。查体在腓骨尖端,腓骨长肌腱走行处可以触及压痛,疼痛可以在对抗外翻时产生。隐神经麻木可以并发于肌腱近端的神经分支处。慢性的POPS有同样的表现,但是常常在几周或几月内持续出现症状,与踝关节扭伤相混淆。3.影像学表现急性腓骨肌腱脱位在平片上可以发现,此时由异常暴力损伤出现wafer sign,腓骨后外侧皮质出现撕脱骨折。这个征象可以在踝穴位X线时显示的更为明显,但是此表现在50%的患者不可见。影像学检查对于慢性腓骨肌腱脱位没有太大意义,但是有助于发现腱鞘炎时骨畸形愈合。腓骨长肌腱籽骨骨折时,影像学可诊断POPS,伴或不伴足外侧胼胝形成。X线上发现籽骨向近端移位,说明腓骨肌腱在籽骨远端断裂。跟骨轴位的Harris像可以用于检查跟骨滑车突有无增生。MRI通常不用于诊断急性的腓骨脱位,在足部过于肿胀,无法进行查体时确定脱位是否自然复位时可以用MRI确诊。MRI显示腱鞘内液体信号,则充分说明肌腱损伤。慢性的脱位或是腱鞘炎患者也可以见到肌腱周围的液体信号,并且可发现纵向撕裂。跨节段的腓骨形态学分析可以检查后踝沟是不是平或过浅。4.治疗现在对于急性腓骨肌腱脱位治疗具有争议。一种治疗方法是石膏固定踝关节于跖屈位6周,禁负重。对于50%的患者可以有效治疗。支持者认为这样让患者免于不必要的手术治疗。但是手术治疗急性腓骨肌腱脱位的有效率达95%,并且可以有效地防止复发。急性脱位的手术比慢性脱位的手术治疗方法更简单。手术的禁忌征有:严重的系统性疾病或是外周血管疾病。慢性的腓骨肌腱半脱位、脱位,如果出现症状应当进行手术治疗。腓骨肌腱腱鞘炎应当先行保守治疗:非甾体类抗炎药,局部制动,更换鞋。鞋内可以加高跟骨外侧缘,从而减轻疼痛。如果患者的依从性差,可以考虑进行肌腱鞘炎的清理手术。骨质畸形愈合造成的撞击征可以进行肌腱减压手术,并切除造成撞击的骨质。急性的POPS应当进行制动。慢性的病人症状出现超过1月以上,可以进行手术治疗,切除腓骨籽骨,修复腓骨长肌腱。肌腱如果断裂后回缩,可以把它与腓骨短肌腱缝合在一起。如果滑车突肥大,可以把它切除。术后护理患者术后14天拆线、复查,更换短腿石膏。患肢4至6周内禁负重。之后在关节活动限制器下活动。并进行关节活动度锻炼。腓骨肌腱力量在8周开始练习,3月后可进行正常活动。体育运动在4到6月后开始进行。预后与结果腓骨肌腱加强术后结果均较理想。约有5%患者出现并发症,如脱位复发,隐神经损伤,持续肿胀与疼痛。